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INSUFICIÊNCIA PANCREÁTICA EXÓCRINA- REVISÃO DE LITERATURA

Ariane Chaves Santos

1 – Introdução

            Em suas várias formas, a doença pancreática não é incomum em cães e gatos, podendo também ocorrer em outras espécies. O pâncreas em sua porção exócrina pode ser acometido por processos agudos e/ou crônicos, que podem desencadear problemas digestivos relacionados à insuficiência pancreática. ¹

                A insuficiência pancreática exócrina (IPE) é uma enfermidade resultante da secreção inadequada de enzimas pancreáticas, provocando digestão incompleta dos alimentos e má absorção de nutrientes. Para que haja o desenvolvimento de tal patologia, é necessário que ocorra uma perda elevada e progressiva das células acinares, levando ao comprometimento da maquinaria enzimática. As principais condições pancreáticas que desencadeiam IPE são a atrofia acinar pancreática, pancreatite crônica e a obstrução do ducto pancreático. Podem estar relacionadas ainda, secreção excessiva de suco gástrico (que diminui a atividade das enzimas pancreáticas e aumenta sua destruição), desnutrição proteica grave, hipoplasia pancreatica ou diabetes mellitus.²

            A IPE comumente ocorre em cães de raça pura e mestiços, sendo que a incidência em Pastores Alemães é maior, pois apresentam uma predisposição a atrofia acinar pancreática, que leva o animal a uma perda severa de massa pancreática e consequentemente mais propensos a IPE. Nos cães idosos, ela normalmente é observada de forma secundária à pancreatite crônica grave.³

2 – Pâncreas Exócrino

2.1 – Estrutura e Função

           

O pâncreas é um órgão túbulo-alveolar, com formato de “V”, lobulado e que varia de rósea a acizentado. Uma porção deste órgão está localizado na parte cranial do duodeno. É composto por uma porção direita, que situa-se ao longo do duodeno proximal, uma porção intermediária e uma porção esplênica.  Possui elementos exócrinos e endócrinos, sendo que a primeira parte é constituída por ácinos compostos por células secretoras, ocupando a maior parte do pâncreas.⁴ A parte endócrina é constituída pelas ilhotas de Langerhans, sendo responsável pela produção de insulina, glucagon e somatostatina.⁵

            A secreção do pâncreas exócrino contribui para a digestão por conter várias enzimas que desdobram os lipídeos (lípase e fosfolipase), as proteínas (tripsina e quimotripsina) e os carboidratos (caboxipeptidases) da dieta, e estas, são ligadas por um sistema de ductos que levam as mesmas até o intestino delgado. As secreções também contém eletrólitos que mantém o pH intestinal em um ótimo espectro para a atividade enzimática. As enzimas pancreáticas agem sobre os produtos da digestão gástrica, sendo secretadas inicialmente na forma de proenzimas (precursores inativos), resguardando a integridade do pâcreas. São ativadas após a sua entrada no intestino. A lípase pancreática é secretada na forma ativa, mas sua atividade é exacerbada pelos sais biliares. O controle da secreção de enzimas pancreáticas é controlado por fatores neurais e humorais.⁴

2.2 – Consequências da Disfunção do Pâncreas Exócrino

             

O pâncreas exócrino tem uma considerável reserva funcional. Dessa forma, somente distúrbios que acometem porções significativas desse órgão podem causar má digestão, caracterizando em insufuciência pancreática exócrina. A má digestão como consequência da disfunção pancreática exócrina é mais comum no cão, na qual normalmente está associada a atrofia pancreática ou pancreatite crônica.⁴

            A IPE pode ocorrer também em outras espécies esporadicamente, incluindo bovinos, especialmente em terneiros com hipoplasia pancreática e gatos. Esta enfermidade em pequenos animais e terneiros é caracterizada por esteatorréia, diarréia, perda de peso, polifagia.⁴

3 – Insuficiência Pancreática Exócrina em Cães

3.1 – Descrição e Etiologia

A IPE é caracterizada por uma produção de enzimas inadequadas, resultando em síndrome de má digestão e absorção. Em condições normais, o pâncreas possui uma reserva funcional considerável. Para que os sinais de IPE se manifestem é necessário que uma porção significativa da glândula tenha sido afetada, podendo ser por perda progressiva de tecido acinar ou por destruição inflamatória. Esteatorréia e azotorréia não surgem em cães até que mais de 85-90% da capacidade secretora do pâncreas seja perdida. Além disso, existem vias alternativas da digestão para alguns nutrientes, como as lípases linguais e ou gástricas, as pepsinas gástricas, na qual, associadas à reserva funcional pancreática, pode retardar ainda mais o aparecimento dos sinais clínicos de IPE.⁵

A causa mais comum de perda do tecido exócrino é a atrofia acinar pancreática. Menos comumente, pode ser caudada por pancreatite crônica, episódios recorrentes de pancreatite aguda ou subaguda e, raramente, por neoplasias pancreáticas.²

A elucidação de IPE pode ser feito por meio de exame histológico do pâncreas, desta forma é mais comum de diagnosticar a causa da doença após a morte do animal.⁴

3.1.1 – Atrofia Acinar Pancreática

           

Na atrofia acinar pancreática ocorre destruição seletiva das células acinares, causando secreção inadequada de enzimas pancreáticas e sinais de má digestão característicos de IPE, perda rápida de peso, apesar de um apetite voraz. Segunda a literatura, é particularmente comum em cães das raças Pastor Alemão e Collie de pelo longo, nos quais parece ser transmitida hereditariamente, numa forma autossômica recessiva. Animais jovens são afetados usualmente entre os 6 e 12 meses. A lesão pode ser de hipoplasia a atrofia. O pâncreas dos animais afetados é pequeno, mas ilhas de tecido pancreático exócrino normal usualmente ocorrrem.⁴

3.1.2 – Pancreatite

           

A pancreatite aguda pode ser definida como inflamação súbita do pâncreas, podendo apresentar episódios recidivantes com intervalos variáveis. Esta enfermidade pode ser autolimitante, leve ou intensa, com ou sem comprometimento vascular, podendo haver ou não alteração sistêmica. Pancreatite crônica pode ser definida como doença inflamatória contínua caracterizada por destruição do parênquima pancreático, ocasionando prejuízo progressivo e/ou permanente da função endócrina e/ou exócrina, sendo que no estágio final podem ocorrer complicações devido a insuficiência pancreática. Se um episódio agudo não for fatal, pode ser que ocorra resolução completa ou o processo inflamatório prossiga de forma contínua e assintomática.⁴

            Assim como na pancreatite aguda, a causa de pancreatite crônica em cães geralmente é desconhecida. Cerca de 90% dos casos são de origem idiopática, podendo ser hereditária. Alguns fatores de risco podem ser citados, como hipertrigliceridemia, intoxicação por organofosforados, medicamentos, obstrução do ducto pancreático, entre outros.²

            Cães de qualquer idade podem ser acometidos, porém há maior prevalência em animais de meia idade ou idosos, castrados, sem predisposição sexual. Poodle miniatura e Cocker Spainel Inglês, Schnauzer miniatura, Cavalier King Charles Spainel, Collie ou Boxer, além das raças Terrier ou de caça, tem apresentado maior relação com a doença. Aproximadamente 50% dos cães acometidos pela pancreatite crônica autoimune desenvolvem secundariamente diabete melito ou insuficiência pancreática exócrina.⁴

            De forma geral, acredita-se que a pancreatite desenvolve-se quando há ativação de enzimas digestivas dentro da glândula, resultando em autodigestão da mesma.²

            Na pancreatite crônica tanto a porção endócrina quanto a exócrina podem estar acometidas. Macroscopicamente o pâncreas pode estar rígido, contraído e nodular, podendo apresentar aderências. Histologicamente pode haver aumento de tecido conjuntivo fibroso, com ou sem células inflamatórias intersticiais e perda da estrutura do parênquima.⁴

3.1.3 – Neoplasias Pancreáticas

           

As neoplasias pancreáticas exócrinas são consideradas raras em pequenos animais, sendo divididas em adenomas e carcinomas, de acordo com sua malignidade. A incidência é maior em cães de meia idade e idosos, devendo ser considerada no diagnóstico diferencial em cães idosos que desenvolvem IPE.⁵

            Os adenomas pancreáticos geralmente são representados por nódulos pequenos e únicos. Em medicina veterinária há maior incidência de carcinomas em relação aos adenomas.⁵

            Os adenocarcinomas de pâncreas podem ser de origem do ducto ou das células acinares. Em geral, são tumores altamente malignos e costumam causar metástases para a parede do duodeno, mesentério, fígado e linfonodos locais.²

            Os adenomas geralmente são achados incidentais de necropsia, sem apresentação clínica, enquanto os adenocarcinomas podem causar sinais clínicos como: dor abdominal, perda de peso, êmese, anorexia, e depressão. Os animais podem apresentar icterícia devido a obstrução associada de ductos biliares ou de metastade hepática disseminada. Sinais de IPE podem ser relacionados à obstrução dos ductos pancreáticos, e a destruição das células beta pode resultar em sinais de diabete melito.²

                                                                                                                               

4 – Fisiopatogenia

           

A má absorção de nutrientes na IPE em cães não surge apenas por falha na digestão intraluminal. Dentre as alterações morfológicas secundárias na mucosa intestinal de cães com IPE, podem ser citadas atrofia das vilosidades, infiltrado de células inflamatórias e alterações na atividade enzimática da mucosa.⁶

Os nutrientes não são transformados nas formas absorvíveis, ocorrendo um aumento na concentração de proteínas nas microvilosidades da mucosa duodenal. Isso acontece devido a menor atividade intraluminal de protease pancreática, ocasionando aumento de proteínas na superfície da membrana e, desta forma, interferindo na absorção normal de nutrientes. Esses nutrientes não absorvidos atuam como substratos para as bactérias do lúmen intestinal, na qual, relacionado a falta de fatores bacteriostáticos do suco pancreático e às mudanças na motilidade e imunidade intestinal, são possíveis causas de aumento anormal de bactérias intestinais em cães com IPE. Cerca de 70% dos cães com IPE apresentam supercrescimento bacteriano do intestino delgado (SBID). As bactérias podem prejudicar de forma indireta a absorção de nutrientes ao competirem por eles e ao diminuírem a digestão de gordura, provocando esteatorréia e deficiência de vitaminas lipossolúveis. A diarréia apresentada pelos animais acometidos pode ser oriunda do intestino delgado e grosso, já que as bactérias também transformam a gordura não digerida em hidroxiácidos graxos e, juntamente com os sais biliares causam irritação na mucosa do cólon, podendo provocar diarréia secretória oriunda do intestino grosso. O SBID prolongado e sem tratamento pode resultar dano à mucosa com reversibilidade parcial, no qual pode ser explicado porque alguns cães não recuperam o peso normal.⁷

A má absorção de nutrientes por tempo prolongado pode levar os cães com IPE à caquexia, em consequência da subnutrição proteico-calórica, podendo prejudicar a função da mucosa intestinal devido à redução da atividade enzimática e, consequentemente a síntese proteica. Também pode-se associar a subnutrição com baixa imunidade humoral e celular, contribuindo para o surgimento de alterações da microbiota intestinal.⁶

Em aproximadamente 36% a 76% dos cães com IPE é relatada a deficiência de cobalamina, que pode estar associada à proliferação de bactérias que se ligam à cobalamina no intestino delgado de cães, impedindo a absorção, e parte está associada à falta de fator intrínseco pancreático que se liga à vitamina B12 e exerce papel importante na sua absorção. A cobalamina é essencial para a síntese de DNA, e concentrações séricas subnormais podem afetar adversamente a proliferação normal de células na mucosa intestinal.⁷

           

5 – Aspectos Clínicos

           

Os sinais clínicos geralmente se manifestam após a perda de mais de 90% do parênquima acinar funcional, e decorrem da produção inadequada de enzimas digestivas que causam síndrome de má digestão e má absorção de nutrientes secundária à falha da digestão intraluminal. A maior parte dos cães chegam na clínica com os proprietários se queixando de diarréia crônica, emaciação e apetite voraz.⁵

            Cerca de 90% dos cães apresentam fezes amareladas ou acinzentadas, aumento do volume fecal e aumento da frequência de defecação e flatulência. A diarréia oriunda de má digestão e falha na absorção tende a ser gordurosa, caracterizando-se por grande volumes de fezes moles e semiformadas ou não formadas, com odor rançoso. A apresentação de crônica pode levar a caquexia. Pode ser observada também diarréia aquosa, porem de forma temporária. Outros sinais comuns são perda de peso, apesar de polifagia e aumento do consumo alimentar e coprofagia. Embora seja atípico, alguns animais podem apresentar êmese e, raramente anorexia intermitente. Os cães podem apresentar ainda alterações na pelagem e manchas oleosas na região perineal em consequência da esteatorreia.⁵

            Alguns animais, principalmente os da raça Pastor Alemão, podem apresentar sinais dermatológicos de alergia alimentar. As alterações morfológicas e funcionais da mucosa intestinal como baixa digestão de proteínas, defeito na barreira mucosa e aumento da permeabilidade da mucosa, podem justificar tal sensibilidade. Os sinais decorrentes de sensibilidade alimentar são dermatológicos (prurido, eritema, autotraumatismo, piodermite, otite, entre outros) ou gastrointestinais (vômito, diarréia, flatulência e desconforto abdominal).⁸

            Em casos de IPE secundária a pancreatite crônica pode ocorrer episódios intermitentes de vômitos e anorexia, sendo que animais com pancreatite em estagio avançando também podem desenvolver diabete melito, antes ou após instalação de IPE. Neste caso, podem ser observados sinais como: poliúria, polidpsia, catarata, alterações de pelagem, entre outros.

            Embora os sinais de IPE sejam considerados característicos da doença, não são patognomônicos de disfunção exócrina. Devem ser considerados no diagnóstico diferencial de outras doenças do intestino delgado que podem causar má absorção e má digestão.⁵

6 – Diagnóstico

           

O diagnóstico presuntivo da IPE é com base nos sinais clínicos e na anamnese do paciente. O diagnóstico definitivo é realizado através de exames laboratoriais.⁶

            Os resultados da analise laboratorial padrão como: hemograma, perfil bioquímico e urinálise são normais. Em alguns casos, o diagnóstico pode ser realizado por exames de citologia de tecido. Alguns cães podem apresentar atividade sérica elevada de ALT, devido ao rompimento das barreiras do intestino delgado, resultando em inflamação hepática e hipercolesterolemia. Nesse aspecto, os resultados da anamnese, do exame físico e dos testes diagnósticos não podem diferenciar doença primária do intestino delgado da má absorção oriunda de IPE. Devem-se excluir causas infecciosas, parasitárias e metabólicas.⁵

            Existem dois testes que podem ser usados como triagem: o desafio com triglicerídeos e a analise qualitativa fecal para detecção da presença de tripsina e partículas alimentares não digeridas. Outros exames são: teste de digestão de bentiromida oral, microscopia fecal, medição de folato e cobalamina sérica.⁶

6.1 – Teste de desafio com triglicerídeos (ou teste de absorção)

           

Baseia-se no princípio de que os cães com IPE ou doença primária do intestino delgado podem apresentar má absorção de gorduras e os valores de triglicerídeos séricos após a administração de óleo de milho seriam similares aos valores em jejum em tais casos. Deve ser realizado em animal sadio paralelamente ao teste. Após o jejum de 12 a 24 horas, colher sangue com heparina e centrifugar. Administrar ao animal 3 ml/kg PV de óleo de milho, colhendo amostras sanguíneas seriadas com heparina, após 30 minutos, uma, dua e três horas. Observar turbidez do plasma após a centrifugação.  Mantendo-se límpido o plasma do animal teste, repetir a prova com administração conjunta de pancreatina.⁷

6.2 – Análise fecal qualitativa

6.2.1 – Atividade proteolítica fecal (tripsina) ou prova do filme de RX

Este teste tem por objetivo avaliar a presença de tripsina. Baseia-se na digestão do filme radiográfico usado nas amostras. Deve ser feito em três amostras: uma sem fezes (controle negativo), outra com fezes de animal sadio (controle positivo) e outra de fezes teste (fezes do animal testado). A solução deverá conter 2 gr de fezes, 9 ml de água destilada, 1 ml de solução de bicarbonato e uma fita de filme radiográfico. As amostras são colocadas na estufa a 37 graus Celsius, por 2 horas. Caso o animal apresente IPE, não haverá digestão, o filme ficará intacto, indicando não haver enzimas digestivas.⁷

7 – Tratamento

           

Os objetivos da terapia consistem no restabelecimentos das enzimas pancreáticas intraluminais e reveter os desequilíbrios nutricionais.⁵ Os alimentos para pacientes com IPE devem conter baixa quantidade de fibra, diminuindo dessa forma a quantidade de bolo fecal, distensão abdominal e flatulências. Além disso, deve ser ofertado pequenas porções de enzimas pancreáticas para melhorar a digestibilidade.⁸

            Existem inúmeros produtos disponíveis em forma de pó ou comprimido, sendo que a formulação em pó é a que demonstra melhores resultados, devido a maior absorção.⁵ Pode ser de bovino ou suíno, como pó, comprimido, cápsulas ou grânulos. A dose enzimática indicada são 2 colheres de chá para cada 20 kg de PV (ou 0,26 a 0,44g/kg), por refeição. Pode ser utilizado também pâncreas cru, cortados em pedaços. Recomendam-se preparações de pancreatina em pó como Viokase-V, da Fort Dodge, Pancrezyme, da Daniels.⁸

            No momento em que o paciente passa a ter boa resposta, com ausência de diarréia e aumento progressivo de peso, pode-se diminuir a enzima pancreática ou o pâncreas cru, para quantidade mínima necessária afim de manter a remissão de IPE.⁵

             Deve-se fazer uso de dieta com alta digestibilidade e baixo conteúdo de gordura, juntamente com a enzima pancreática. Em animais com falha de ganho de peso desejado, pode-se suplementar a dieta com triglicerídeos.⁸

            Considere uma suplementação multivitamínica, principalmente de vitaminas lipossolúveis (A,D,E,K). A cobalamina e o tocoferol também devem se adicionados a dieta.⁵

            A lípase é a enzima mais sensível à acidez e sua atividade pode ser melhorada com a redução da mesma fazendo-se uso de bloqueadores de receptor de H2. A maioria dos cães com IPE espontânea respondem ao tratamento com suplementação enzimática e não necessitam de antibióticos, porém a outros casos que necessitam de antibioticoterapia.⁷

8 – Prognóstico

           

O prognóstico para cães com IPE é bom, pois a doença pode ser tratada, mas depende do estado geral em que o animal se apresenta quanto levado ao veterinário e da resposta ao tratamento. Cerca de 19% dos cães são submetidos à eutanásia no primeiro ano de tratamento em virtude da baixa resposta ao tratamento. Um estudo realizado por Batchelor e cols.,2007b,  mostrou que o tempo de sobrevida médio de cães que responderam ao tratamento foi muito bom, de 1919 dias. Isso demonstra a importância da programção de retornos regulares, para acompanhamento, principalmente nas estapas iniciais do tratamento. O prognóstico para cães e gatos com IPE secundária à pancreatite crônica em estagio terminal é considerado bom na maioria dos casos, mesmo quando ocorre certas complicações.⁵

9 – Considerações Finais

           

A insuficiência pancreática exócrina é uma doença comum em cães e gatos, sendo que cães da raça Pastor Alemão são mais acometidos. Os sinais clínicos comumente observados são caquexia, coprofadia, polifagia, esteatorréia, má absorção e má digestão. Deve sempre levar em consideração o exame físico e os achados laboratoriais a fim de dar um diagnóstico com exatidão, pois os sinais clínicos vistos na IPE são muito semelhantes a outras enfermidades. O tratamento com enzimas pancreáticas é extremamente eficaz e possui ótimos resultados quando associado a alimentação adequada. O prognóstico da IPE é considerado bom quando o animal é tratado de forma adequada.

10 – Referências Bibliográficas

1.      Lopes STA, Biondo AW, Santo AP. Função pancreática. Manual de Patologia Clínica Veterinária, 3ed, 2007.

2.      Stockham SL, Scott MA. Pâncreas exocrino e intestino. Fundamentos de patologia clínica veterinária, 2ed, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.

3.      Costa PRS, Tostes R, Siqueira J, Franco SRVS. Torção mesentérica e insuficiência pancreática exócrina em cão pastor alemão-relato de caso. Clínica Veterinária, n.29, 2000.

4.      Carlton WW. Patologia Veterinária Especial de Thompson, 2ed, Porto Alegre: ArtMed, 1998.

5.      Nelson RW, Couto CG. Insuficiência do pâncreas exócrino. Medicina Interna de Pequenos Animais, Rio de Janeiro, 4ed, 2010. 

6.      Tams TR. Doenças do Pâncreas. Gastroenterologia de Pequenos Animais. São Paulo, 2ed

7.      Lopes STA, Biondo AW, Santo AP. Função pancreática. Manual de patologia Clínica Veterinária, 3ed. Santa Maria, 2007.

8.      Carvalho CF, Silva EB, Silva LCS. Insuficiência exócrina em um cão da raça Cocker Spainel inglês – relato de caso. Ambiência Guarapuava, Paraná, v.6, n.3, 2010.